default-logo
2ας Μεραρχίας 19 Πειραιάς
Τηλ.: +30 210 429 6700
Email: info@dr-delis.gr

POEM- PERORAL ENDOSCOPIC MYOTOMY ΜΙΑ ΝΕΑ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΧΑΛΑΣΙΑΣ

10 Δεκέμβριος, 2016
Off

Αρθρο του κ. Δελή στο περιοδικό ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΕΙΣ για την ενδοσκοπική θεραπεία της αχαλασίας (ενδοσκοπική μυοτομή- POEM).,

Η POEM (per-oral endoscopic myotomy) ή άλλως δι- αστοματική ενδοσκοπική μυοτομή, θεωρείται σήμερα μια ταχέως αναπτυσσόμενη επεμβατική ενδοσκοπική μέθοδος για την θεραπεία της αχαλασίας και άλλων σπαστικών διαταραχών του οισοφάγου. Ανταγωνίζεται ευθέως ή ακόμη και υπερέχει σε αρκετά σημεία των αντίστοιχων συμβατικών χειρουργικών θεραπειών. Ο P.J. Pasricha ανακοίνωσε για πρώτη φορά πειραμα- τική ενδοσκοπική μυοτομή σε ζωικά πρότυπα το 2007 και τον επόμενο χρόνο ο Η. Inoue εισήγαγε την POEM σε ανθρώπους δημοσιεύοντας το 2010 την εμπειρία του από τους πρώτους 17 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αυτήν με άριστα αποτελέσματα και χωρίς σοβαρές επιπλοκές(1). Τα υπάρχοντα δεδομένα, αλλά και άλλα που συνεχίζουν να συγκεντρώνονται από κέντρα ανα- φοράς, δείχνουν ότι η POEM έχει άριστα βραχυχρόνια αποτελέσματα με ελάχιστες μείζονες επιπλοκές. Νε- ότερα αποτελέσματα, με μακρόχρονες πλέον παρα- κολουθήσεις ασθενών, δείχνουν διατήρηση της απο- τελεσματικότητας της μεθόδου στο χρόνο. Η POEM απαιτεί αυξημένη ενδοσκοπική εμπειρία και επιδεξιό- τητα, γνώση της χειρουργικής ανατομίας και ικανότητα αντιμετώπισης των τυχόν επιπλοκών. Έχοντας μέχρι σήμερα πραγματοποιηθεί διεθνώς περίπου 5000 επεμ- βάσεις, φαίνεται ότι αυτή καθιερώνεται πλέον ως μέθο- δος εκλογής θεραπείας της αχαλασίας σε τριτοβάθμια κέντρα προχωρημένης ενδοσκόπησης.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ POEM

Η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την θερα- πεία των τριών τύπων της αχαλασίας (ταξινόμιση κατά Chicago), αλλά και άλλων σπαστικών διαταραχών του οισοφάγου όπως π.χ. του διάχυτου οισοφαγικού σπα- σμού(ΔΟΣ) ή του οισοφάγου Jackhammer. Οι τελευ- ταίες αν και χαρακτηρίζονται από διαφορετική παθο- φυσιολογία, έχουν ορισμένα κοινά συμπτώματα (οπι- σθοστερνικό άλγος, δυσφαγία), η συνύπαρξη δε του οισοφαγικού σπασμού καθιστά την POEM μια καλή θεραπευτική επιλογή για αυτές. Πρόσφατα, μια διε- θνής αναδρομική πολυκεντρική μελέτη έδειξε κλινική ανταπόκριση της POEM στο 100% ασθενών με ΔΟΣ, στο 96.3% ασθενών με σπαστική αχαλασία (τύπου ΙΙΙ) και στο 70% ασθενών με οισοφάγο jackhammer(2). Υποψήφιοι ασθενείς για POEM είναι επίσης αυτοί που έχουν ήδη υποστεί μια ανεπιτυχή χειρουργική μυο- τομή. Εδώ, απαιτείται μεγαλύτερος βαθμός τεχνικής δυσκολίας, γιατί πρέπει να παρακαμφθεί η περιοχή που έγιναν οι προηγούμενοι χειρουργικοί χειρισμοί, διατηρείται όμως η ίδια αποτελεσματικότητα. H POEM μπορεί επίσης να επαναληφθεί σε περιπτώσεις προη- γούμενης ανεπαρκούς ενδοσκοπικής επέμβασης ενώ σε εξειδικευμένα κέντρα η μέθοδος μπορεί να εφαρμο- σθεί και σε παιδιατρικούς ασθενείς. Αντενδείξεις για την διενέργεια PΟΕΜ αποτελούν, οι οξείες ή οι βαριές πνευμονοπάθειες, η κακοήθεια του οισοφάγου, οι διαταραχές της πήξεως και η αδυναμία δημιουργίας του απαραίτητου υποβλεννογόνιου τού- νελ (βλ. κατωτέρω) λόγω ισχυρής ίνωσης ή συμφύ- σεων. Στις σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνονται η οισοφαγίτιδα και η πρόσφατη ενδοσκοπική παρέμβαση στον οισοφάγο με ESD ή EMR.

POEM ΚΑΙ ΑΧΑΛΑΣΙΑ

Η αχαλασία είναι μια σπάνια πρωτοπαθής κινητική δια- ταραχή του οισοφάγου που χαρακτηρίζεται από απου- σία του περισταλτισμού στο σώμα αυτού και ατελή χάλαση του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα (ΚΟΣ). Η τυπική κλινική συμπτωματολογία περιλαμβάνει την δυσφαγία σε στερεά και υγρά, την αναγωγή της τροφής και το οπισθοστερικό άλγος. Η διάγνωση της αχαλασί- ας βασίζεται σε κλινικά, ενδοσκοπικά και ακτινολογικά ευρήματα, ενώ «χρυσή» εξέταση θεωρείται η μανομε- τρία του οισοφάγου. Προς το παρόν, η θεραπεία έχει παρηγορητικό χαρακτήρα, δεδομένου ότι δεν μπορεί να αναστρέψει την υποκείμενη παθοφυσιολογική δι- αταραχή. Σκοπός της είναι, η διευκόλυνση της διόδου της τροφής στο στομάχι, μέσω της ελάττωσης της πίε- σης του ΚΟΣ, και συνεπώς η συμπτωματική ανακού- φιση της δυσφαγίας, των αναγωγών, του προκάρδιου άλγους και η ανάκτηση τυχόν απώλειας βάρους. Οι φαρμακευτικές θεραπείες που έχουν δοκιμασθεί μέχρι σήμερα, (νιτρώδη, αναστολείς των ιόντων ασβε- στίου, ενδοσκοπική έγχυση Botox), είναι χαμηλής απο- τελεσματικότητας και αντοχής στον χρόνο και έτσι η σύγχρονη θεραπεία έχει προσανατολισθεί στην μηχανι- κή αποδόμηση του ΚΟΣ με μυοτομή. Αυτό επιτυγχάνε- ται ενδοσκοπικά, με την αεροδιαστολή του σφιγκτήρα μυός με μπαλόνι υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Η σύγχρονη καθιερωμένη χειρουργική προσέγγιση, εί- ναι αυτή της λαπαροσκοπικής μυοτομής κατά Heller, που συνοδεύεται από μια αντιπαλινδρομική επέμβαση. Τα τελευταία χρόνια, η POEM, αναπτύσσεται με εντυ- πωσιακούς ρυθμούς ως μια καθιερωμένη θεραπευτική επιλογή της αχαλασίας. Τα αποτελέσματα πρόσφατων δημοσιεύσεων που στηρίζονται σε follow up ασθενών που υποβλήθηκαν σε αυτήν, δείχνουν ότι πρόκειται για μια αποτελεσματική και ασφαλή επέμβαση. Οι περισσό- τερες μελέτες χρησιμοποιούν την βαθμολογία Eckardt πριν και μετά την POEM προκειμένου να έχουν μια κλι- νική εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της επέμβασης (ΠΙΝ 1). H επέμβαση θεωρείται επιτυχής όταν αυτή εί- ναι ≤3. Mελέτες με follow up ασθενών έως 12 μήνες, δείχνουν διατήρηση της επάρκειάς της σε ποσοστά άνω του 90% (82-100%) ενώ άλλες, χρησιμοποιώντας ειδικά ερωτηματολόγια, δείχνουν μια σημαντική βελ- τίωση και στην ποιότητα της ζωής των ασθενών μετά την POEM (3). Η αντικειμενική εκτίμηση της κλινικής επιτυχίας στηρίζεται σε εξετάσεις όπως, το χρονομε- τρούμενο οισοφαγογράφημα (timed esophagogramm, TBE), η υψηλής ανάλυσης μανομετρία και η μελέτη της διατασιμότητας της ΓΟΣ με EndoFLIP (Endolumenal Functional Lumen Imaging Probe; Crospon Galway). Με την πάροδο του χρόνου, συγκεντρώνονται ολοένα και περισσότερα δεδομένα που βασίζονται σε μακρό- χρονο follow up των ασθενών που υποβλήθηκαν σε POEM. Οι περισσότερες μελέτες με χρόνο παρακολού- θησης που κυμαίνεται από 12 έως και πάνω από 36 μήνες, δείχνουν μια σταθερή κλινική επιτυχία αυτής σε ποσοστά πέριξ του 90% των ασθενών. Η μεγαλύ- τερη σειρά του Innoue και συν. δίνει ποσοστά επιτυχίας 91,3% στους 2 μήνες, 91% στα 1-2 χρόνια και 88,5% στα 3 χρόνια(4). Σε αντίθεση με άλλες θεραπευτικές επιλογές, η POEM δίνει την δυνατότητα στον ενδοσκόπο να επιλέξει α) το μήκος της απαιτούμενης μυοτομής, β) την πλευρά εφαρμογής της (πρόσθια, οπίσθια) και γ) την κατεύθυν- ση. Μπορεί να εφαρμοσθεί ακόμη και σε προχωρημέ- νες περιπτώσεις αχαλασίας όπως π.χ. του σιγμοειδούς τύπου οισοφάγου, ώστε να αποφευχθεί το ενδεχόμε- νο της οισοφαγεκτομής. Στη προκειμένη περίπτωση, λόγω της ανατομικής παραλλαγής, η τεχνική έχει με- γαλύτερο βαθμό δυσκολίας και θα πρέπει να εκτελείται μόνο από έμπειρους ενδοσκόπους.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΓΙΑ POEM

Προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να καθορισθεί το θεραπευτικό πλάνο, ο υποψήφιος για POEM ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε 1) οισοφαγο- γαστροσκόπηση 2) οισοφαγογράφημα και 3) μανο- μετρία υψηλής ανάλυσης. Στην περίπτωση της αχαλασίας, η οισοφαγογαστρο- σκόπηση επιτρέπει να εκτιμηθεί το εύρος του οισοφα- γικού αυλού, η παρουσία τροφώδους περιεχομένου εντός αυτού, η παρουσία παθολογικού περισταλτι- σμού, καθώς και ο τόνος του ΚΟΣ. Επίσης, ελέγχει την ύπαρξη τυχόν ανατομικής βλάβης π.χ. εκκολπώματος, που πιθανόν να μεταβάλει το θεραπευτικό πλάνο και συμβάλει στον αποκλεισμό του ενδεχόμενου ψευ- δοαχαλασίας. Δεδομένου του αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του οισοφάγου σε ασθενείς με αχαλασία, είναι ιδιαίτερης σημασίας η επισκόπηση του οισοφαγικού βλενογόνου προκειμένου να εντοπισθούν τυχόν πρώιμα σημεία αυτού. Το οισοφαγογράφημα επιτρέπει την λήψη σημαντικών πληροφοριών. Ανάάλογα με το σχήμα του ο αχαλασικός οισοφάγος εκτιμάται αν είναι ευθύς ή σιγμοειδούς τύ- που και μετράται η μέγιστη διάμετρός του. Λαμβάνονται πληροφορίες για την ύπαρξη ταυτόχρονων ή άλλων παθολογικών συσπάσεων και εκτιμάται η καθυστέρη- ση διόδου του σκιαγραφικού από το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου στο στομάχι. Ιδιαίτερα με το χρονομετρούμενο οισοφαγογράφημα, μετράται το μέγιστο ύψος της στήλης του εναπομείναντος σκιαγραφικού στο κατώτερο τμήμα σε 1, 2 και 5 λεπτά μετά την λήψη του. Η συγκεκριμένη εξέταση χρησιμοποιειται όχι μόνο για την διάγνωση αλλά και για την εκτίμηση της επιτυχί- ας της θεραπείας της αχαλασίας. Η μανομετρία του οισοφάγου δεν είναι απλά σημα- ντική γιατί εκτιμά λεπτομερώς την κινητική λειτουργία αυτού αλλά θεωρείται και «χρυσή» εξέταση στην πε- ρίπτωση της αχαλασίας. Για την POEM είναι απαραί- τητη η υψηλής ανάλυσης μανομετρία (high-resolution manometry), η οποία ερμηνεύει τα αποτελέσματα χρη- σιμοποιώντας την τελευταία έκδοση της κατά Chicago ταξινόμησης της οισοφαγικής κινητικότητας. Η αξονική τομογραφία ή το ενδοσκοπικό υπερηχογρά- φημα έχουν επιβοηθητική σημασία προκειμένου να αποκλεισθούν, η ανάπτυξη υποβλεννογόνιου Ca στο οισογαγικό τοίχωμα ή την καρδία ή άλλες βλάβες σε παρακείμενα όργανα και λεμφαδένες που μπορεί να προκαλέσουν πιεστικά φαινόμενα εκ των έξω. Τέλος απαραίτητος θεωρείται ένας βασικός λοιπός κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος π.χ. αιματολογικός, καρδι- ολογικός κ.λ.π.

ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ

Μια ασφαλής POEM απαιτεί συγκεκριμένο και σύγ- χρονο εξοπλισμό (5). Είναι απαραίτητα, ένα υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπιο πρόσθιας όρασης καθώς και μιας σύγχρονη συσκευή ηλεκτροχειρουργικής διαθερ- μίας. Επίσης, απαιτείται μια αντλία CO2 για σταθερή χορήγηση του αερίου κατά την διάρκεια της επέμβα- σης. Τα δύο συχνότερα χρησιμοποιούμενα μαχαιρίδια στη ενδοσκοπική μυοτομή είναι το TT Knife (Olympus Medical Systems) και το T-Type HybridKnife (ERBE). Σπανιότερα έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί το Hook Knife, το Insulated tip knife2 (IT-2 knife) και το Dual Knife (Olympus). Απαραίτητη είναι επίσης η χρήση cap που προσαρμόζεται στο άκρο του ενδοσκοπίου προ- κειμένου να διευκολυνθεί τεχνικά και να ολοκληρωθεί με ασφάλεια η όλη διαδικασία.

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Πριν την POEM, ο ασθενής πρέπει να παραμείνει σε νηστεία για 24 έως 48 ώρες. Την προηγούμενη της επέμβασης υπόκειται σε γαστροσκόπηση προκειμέ- νου να υπάρξει καθαρισμός του οισοφάγου από τυχόν υπολείμματα τροφής. Προφυλακτική ενδοφλέβια αντι- βίωση χορηγείται λίγο πριν την επέμβαση η οποία και συνεχίζεται κατά την διάρκεια παραμονής στο νοσοκο- μείο. ΤΕΧΝΙΚΗ Η POEM διενεργείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και υπό γενική αναισθησία με θετική πίεση αερισμού, σε μια ενδοσκοπική ή χειρουργική αίθουσα. Η όλη δια- δικασία περιλαμβάνει καθορισμένα στάδια τα οποία είναι 1) η δημιουργία επιμήκους τομής στο τοίχωμα του οισοφάγου για την είσοδο του ενδοσκοπίου 2) η δημιουργία διατοιχωματικού τούνελ εντός της χαλαρής υποβλεννογόνιας στιβάδας 3) η ενδοσκοπική μυοτομή και 4) η σύγκλειση με clips της αρχικής επιμήκους το- μής. Αναλυτικότερα, στο μέσο τριτημόριο του οισο- φάγου, στην 1η με 2η ενδοσκοπική ώρα εφόσον πρό- κειται για πρόσθια μυοτομή ή στη 5η ώρα για οπίσθια μυοτομή, γίνεται έγχυση με βελόνα, υποβλεννογονίως, έγχρωμου διαλύματος (blue de methylene ή indigo), ώστε να δημιουργηθεί τεχνητή υπέγγερση. Επ’αυτής και με την βοήθεια του ειδικού μαχαιριδίου και ρεύμα τύπου Endocut ή Dry cut, γίνεται μια επιμήκης κάθετη τομή περίπου 2 εκ., που χρησιμεύει ως πύλη εισόδου του ενδοσκοπίου στο τοίχωμα του οισοφάγου (φωτο 1). Με συνεχείς εγχύσεις του έγχρωμου διαλύματος με καθετήρα spray στην χαλαρή υποβλεννογόνια στιβά- δα και με τεχνική παρόμοια με εκείνη του υποβλεν- νογόνιου διαχωρισμού, δημιουργείται ένα τούνελ που καταλαμβάνει το ένα τρίτο με ένα τέταρτο της περιφέ- ρειας του αυλού (φωτο 2) και το οποίο κατερχόμενο εισέρχεται στην καρδία του στομάχου για περίπου 2-3 εκ. Μετά την δημιουργία του τούνελ αρχίζει το επόμενο ουσιαστικό τμήμα της επέμβασης, εκείνο της μυοτο- μής. Αρχίζοντας 2-3 εκ περίπου κάτω από την επιμήκη… (περισσότερα εδώ)