POEM (PERORAL ENDOSCOPIC MYOTOMY)
Η ΠΛΕΟΝ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ενδοσκοπική θεραπεία της αχαλασίας
και άλλων σπαστικών παθήσεων του οισοφάγου
Τι είναι η POEM;
H POEM (Per-oral Endoscopic Myotomy) είναι η πιο σύγχρονη ενδοσκοπική τεχνική αντιμετώπισης κυρίως της αχαλασίας (αλλά και άλλων σπαστικών παθήσεων) του οισοφάγου, σκοπεύει δε στην οριστική ή έστω για πολλά χρόνια εξάλειψη των ενοχλητικών συμπτωμάτων που προκαλεί η ασθένεια. Έχει αρκετές ομοιότητες με την συμβατική χειρουργική θεραπεία, ωστόσο επειδή γίνεται με την βοήθεια του ενδοσσκόπιου (γαστρσκόπιο) δεν δημιουργεί εξωτερικές χειρουργικές ουλές. Αυτό είναι ένα από τα πολλά πλεονεκτήματα αυτής της θεραπείας. Η POEM εντάσσεται σε μια σειρά σύγχρονων ενδοσκοπικών τεχνικών που ονομάζονται ενδοσκοπικές επεμβάσεις του τρίτου χώρου και στηρίζονται στον ενδοσκοπικό υποβλεννογόνιο διαχωρισμό. Τα τελευταία χρόνια αποτελεί την κύρια προσωπική μας επιλογή δεδομένης και της συσσωρευμένης πλέον εμπειρίας μας. Εδώ, το γαστροσκόπιο, αντί να διέλθει μέσα από τον αυλό του οισοφάγου, διασχίζει κατά μήκος το τοίχωμα αυτού δημιουργώντας ένα τούνελ που χρησιμοποιείται ως χώρος εργασίας. Στη συνέχεια με ένα ειδικό, μικροσκοπικό νυστέρι κόβεται ο υπερτονικός κυκλοτερής μυς του κατώτερου οισοφάγου. Στα χέρια έμπειρων και ειδικά εκπαιδευμένων ενδοσκόπων η POEM είναι μια ασφαλής επέμβαση με άριστα αποτελέσματα.
Λίγα λόγια για την αχαλασία του οισοφάγου
Η αχαλασία είναι μια κινητική διαταραχή του οισοφάγου. Στην περίπτωσή της, τα νευρικά κύτταρα που ελέγχουν τους οισοφαγικούς μύες υφίστανται εκφύλιση. Το αποτέλεσμα είναι: 1) κατά την κατάποση της τροφής ο οισοφάγος να παρουσιάζει ελαττωματικές συσπάσεις που δεν είναι προωθητικές όπως οφείλουν να είναι φυσιολογικά και 2) ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, ένας κυκλοτερής μυς στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου να έχει αυξημένη πίεση και να μην χαλαρώνει φυσιολογικά με την κατάποση (αχαλασία= μη χάλαση), εμποδίζοντας έτσι την φυσιολογική διέλευση της τροφής από τον οισοφάγο στο στομάχι.
Ποιος είναι ο στόχος στη θεραπεία της αχαλασίας του οισοφάγου;
Στην αχαλασία παρατηρείται μια βαθμιαία μόνιμη καταστροφή των νευρικών κυττάρων του οισοφάγου. Για πολλούς ερευνητές θεωρείται ένα αυτοάνοσο νόσημα. Ο κύριος στόχος της θεραπείας της αχαλασίας είναι η βελτίωση ή αν είναι δυνατό η εξαφάνιση των συμπτωμάτων του ασθενούς όπως η δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση), οι αναγωγές και ο πόνος στο στήθος. Αυτό επιτυγχάνεται με την ελάττωση της πίεσης που ασκεί κυρίως ο υπερτονικού κυκλοτερούς μυός στο κάτω τμήμα του οισοφάγου.
Ποιά είναι η τεχνική εκτέλεσης της POEM;
Η POEM διενεργείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και υπό γενική αναισθησία σε μια ενδοσκοπική ή χειρουργική αίθουσα. Η επέμβαση γίνεται με τη βοήθεια ενός απλού γαστροσκοπίου πρόσθιας όρασης. Για τεχνικούς λόγους αλλά και για να εκτελεσθεί με ασφάλεια η διαδικασία, ένα μικρό διαφανές κυλινδρικό εξάρτημα (cap) τοποθετείται στην άκρη του ενδοσκοπίου. Το γαστροσκόπιο εισχωρεί στο τοίχωμα του οισοφάγου μέσω μιας μικρής τομής που δημιουργείται για τον λόγο αυτό περίπου στο μέσον του οισοφάγου. Ακολούθως, ακολουθώντας μια ενδοτοιχωματική πορεία κατέρχεται έως 2-3 εκ. εντός του στομάχου. Αυτό επιτυγχάνεται με ειδικά μικροσκοπικά μαχαιρίδια-νυστέρια που περνούν μέσα από το γαστροσκόπιο (φωτο 1). Έτσι δημιουργείται κατά μήκος ένα μακρύ τούνελ, στο οποίο εισχωρεί βαθμιαία το γαστροσκόπιο. Το τούνελ αυτό χρησιμεύει ως χώρος παραπέρα εργασίας για το δεύτερο και πιο ουσιαστικό τμήμα της επέμβασης. Με το μαχαιρίδιο-νυστέρι τέμνονται από πάνω προς τα κάτω, και για όσο χρειάζεται σε μήκος και σε βάθος, οι μυϊκές ίνες στο κάτω τμήμα του οισοφάγου (μυοτομή). Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την χαλάρωση του μυ (κατώτερος οισοφαγικός σφικτήρας), που στην αχαλασία βρίσκεται σε μεγάλο σπασμό. Μετά το πέρας της μυοτομής, το ενδοσκόπιο αποσύρεται και κλείνεται η μικρή αρχική τομή στο τοίχωμα με ειδικά μεταλλικά clips (φωτο 2). Η επέμβαση αυτή ονομάζεται διαστοματική ενδοσκοπική μυοτομή (POEM). Στην φωτο 3 παρουσιάζονται ρεαλιστικές ενδοσκοπικές εικόνες μέσω του γαστροσκοπίου από το προσωπικό μας αρχείο.
Φωτο: Στις εικόνες aκαι b το γαστροσκόπιο με την βοήθεια του ειδικού ενδοσκοπικού μαχαιριδίου διαχωρίζει το τοίχωμα του οισοφάγου και το αρχικό τμήμα του στομάχου δημιουργώντας ένα τούνελ. Στις c και d ο υπερτροφικός και υπερτονικός μυικός χιτώνας τέμνεται (μυοτομή). e: η μικρή τομή που εισήλθε το γαστροσκόπιο κλείνεται με ειδικά μεταλλικά clips.
Φωτο: Τύποι ενδοσκοπικών μικροσκοπικών μαχαιριδίων που χρησιμοποιούνται στην POEM περνώντας μέσα από το ενδοσκόπιο. Αριστ.1) ΤΤ Knife(Olympus), Δεξ.2) ΗybridKnife (ERBE.)
Φωτο 3: Η δημιουργία τούνελ και η μυοτομή όπως φαίνονται μέσα από το ενδοσκόπιο (προσωπ. αρχείο)
Ποιοι μπορεί να υποβληθούν σε αυτή την επέμβαση;
Υποψήφιοι για POEM είναι ασθενείς στους οποίους έχει τεκμηριωθεί μετά από εξετάσεις αχαλασία οισοφάγου και δεν έχουν υποστεί προηγούμενη θεραπεία. Επίσης, ασθενείς στους οποίους κατά το παρελθόν, έγινε μεν αλλά απέτυχε άλλου είδους θεραπεία (π.χ. διαστολή με μπαλόνι ή λαπαροσκοπική μυοτομή). Η PΟΕΜ μπορεί επίσης να γίνει και σε ορισμένους ασθενείς που πάσχουν από άλλες διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου και χρειάζονται χειρουργική μυοτομή. Τέτοιες παθήσεις είναι π.χ. ο οισοφάγος τύπου Jackhammer ή ο διάχυτος οισοφαγικός σπασμός. Η POEM προτιμάται επίσης σε ασθενείς όπου μια λαπαροσκοπική επέμβαση στην κοιλιακή χώρα θα ήταν ιδιαίτερα δυσχερής, όπως π.χ. οι παχύσαρκοι ή ασθενείς που έχουν υποβληθεί προηγούμενες σε εγχειρήσεις στην κοιλιακή χώρα. Τελευταία οι ενδείξεις εφαρμογής της μεθόδου έχουν επεκταθεί και σε ασθενείς παιδιά. Ωστόσο η όποια θεραπευτική παρέμβαση για αχαλασία στα παιδιά πρέπει να λαμβάνεται με πολλή σκέψη και από μια ομάδα ιατρών διαφόρων εμπλεκόμενων ειδικοτήτων με μεγάλη εμπειρία. Σε κάθε περίπτωση η επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν σε POEM ή σε άλλη επέμβαση αχαλασίας πρέπει να γίνεται με προσοχή και πάντα δίνοντας στον ασθενή όλες τις απαιτούμενες πληροφορίες ώστε να έχει την δυνατότητα να αποφασίσει ο ίδιος για την τελική θεραπευτική προσέγγιση.
Και μετά την επέμβαση;
Η πλειοψηφία των ασθενών μπορεί να πάει στο σπίτι την επόμενη ημέρα. Αρχικά σιτίζονται σταδιακά με δίαιτα, τις πρώτες μέρες υδαρή και πολτώδη ενώ προοδευτικά και σε σύντομο διάστημα επανέρχονται στην κανονική.
Ποια είναι τα ποσοστά επιτυχίας της POEM;
Τα ποσοστά επιτυχίας της μεθόδου που αφορούν στην ουσιαστική βελτίωση των συμπτωμάτων (βαθμολογία Eckardt ≤3) και την μη αναγκαιότητα για άλλη φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία, στις διάφορες επιστημονικές μελέτες ξεπερνούν το 90%. Τα ποσοστά αυτά δικαίως θεωρούνται και είναι ποσοστά οριστικής αντιμετώπισης της νόσου.
Ποιές είναι οι πιθανές επιπλοκές της POEM
Η POEM θεωρείται και είναι ασφαλής επέμβαση. Συνήθως οι ασθενείς επιστρέφουν γρήγορα και χωρίς προβλήματα στην καθημερινή τους δραστηριότητα Όπως όμως όλες οι επεμβάσεις μπορεί να εμφανισθούν δυνητικά κάποιες επιπλοκές. Στην διάρκεια της επέμβασης ένα μικρό ποσοστό μπορεί να εμφανίσει ένα ολιγόλεπτο ήπιο οίδημα στον τράχηλο (υποδόριο εμφύσημα). Μετά την επέμβαση ο ασθενής μπορεί να νοιώσει έναν ελαφρύ πόνο στον θώρακα ο οποίος αντιμετωπίζεται άμεσα και πλήρως με παυσίπονα. Λίγοι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν μικρές και παροδικές συλλογές υγρού στους πνεύμονες που όμως δεν επηρεάζουν την αναπνευστική τους ικανότητα. Σπάνια επίσης μπορεί να παρουσιαστεί διαφυγή υγρών ή αέρα από το τοίχωμα του οισοφάγου η οποία όμως αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά με τοποθέτηση κλιπς ή ενδοπρόθεσης. Εξαιρετικά σπάνια περιγράφεται στην βιβλιογραφία πνευμοθώρακας, μεσοθωρακίτιδα η ακόμα πιο σπάνια θάνατος. Πρέπει βέβαια να γνωρίζει κανείς ότι οι επιπλοκές αυτές είναι παρόμοιες με εκείνες της λαπαροσκοπικής χειρουργικής επέμβασης.
Σύγκριση της POEM με τις άλλες θεραπείες της αχαλασίας του οισοφάγου.
Για τη αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της αχαλασίας έχουν προταθεί διάφορες θεραπείες. Για παράδειγμα ορισμένα φάρμακα που λαμβάνονται από το στόμα και βοηθούν ώστε να χαλαρώσει ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας. Τέτοια είναι η δινιτρική ισοσορβίδη (Pesordil) η νιφεδιπίνη και η βεραπαμίλη. Μόνον ορισμένοι και σίγουρα λίγοι ασθενείς με αχαλασία αρχικού σταδίου μπορεί να έχουν βελτίωση των συμπτωμάτων με τα φάρμακα αυτά, αλλά δυστυχώς προσωρινή. Οι ενέσεις Βοτουλινική τοξίνη, μέσα στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα μέσω γαστροσκοπίου, παρέχουν επίσης βραχυπρόθεσμη μόνο ανακούφιση της δυσχέρειας καταπόσεως (δυσφαγίας) σε ποσοστό που φθάνει μέχρι και το 90% των ασθενών. Η δράση τους διαρκεί μόνο 3 έως 9 μήνες και μειώνεται σταδιακά με την επαναλαμβανόμενη χρήση. Πιθανολογείται επίσης ότι κάνουν λιγότερο αποτελεσματικές τις επεμβατικές θεραπείες σε δεύτερο χρόνο .
Σήμερα τόσο η φαρμακευτική θεραπεία όσο και εκείνη με Βοτουλινική τοξίνη έχουν σχεδόν εγκαταλειφθεί και γίνονται μόνο σε ασθενείς που για κάποιο λόγο δεν μπορούν να υποβληθούν σε μια πιο επεμβατική θεραπεία, όπως υπερήλικες ασθενείς ή άλλοι που έχουν υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο.
Η ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι ή αεροδιαστολή είναι μεν μια σχετικά ταχεία επέμβαση, έχει ελάχιστο πόνο και γρήγορη ανάνηψη αλλά απαιτεί συχνές επαναλήψεις και έχει ένα κίνδυνο 1-5% διάτρησης (που για την διόρθωσή της απαιτείται χειρουργική επέμβαση). Η διαστολή υπολείπεται σημαντικά των δύο παρακάτω προγραφομένων επεμβάσεων τόσο στην κλινική αποτελεσματικότητα όσο και στην διάρκεια στο χρόνο.
Η χειρουργική, λαπαροσκοπική επέμβαση (μυοτομή κατά Heller) είναι μια κλασσική αλλά πάντα σημαντική θεραπευτική επιλογή που χρησιμοποιείται επίσης στην αχαλασία για την μυοτομή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Έχει πολύ καλή αποτελεσματικότητα και διάρκεια στον χρόνο. Για να αποφευχθεί τυχόν γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση λόγω της λύσης του σπασμού του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα με την μυοτομή, οι χειρουργοί έχουν συνδυάσει την τεχνική τους με μια αντιπαλινδρομική επέμβαση που λέγεται θολοπλαστική. Η POEM δεν συνοδεύεται από τέτοια αντιπαλινδρομική επέμβαση για αυτό και τα ποσοστά εμφάνισης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμισης (ΓΟΠ) είναι αυξημένα συγκριτικά με εκείνα της λαπαροσκοπικής μυοτομής. Ωστόσο, πρέπει εδώ να πούμε ότι αυτή η ΓΟΠ ανταποκρίνεται εύκολα στην χορήγηση φαρμάκων. Η λαπαροσκοπική επέμβαση απαιτεί παραμονή 1-3 ημερών στο Νοσοκομείο και ο χρόνος ανάνηψης και επαναφοράς στην καθημερινή δραστηριότητα είναι σίγουρα μεγαλύτερος από εκείνο της POEM. Σε σχέση με την POEM έχει παρόμοια ποσοστά επιτυχίας αλλά μειονεκτεί σε κάποια σημεία έναντι αυτής.
Η POEM έχει σημαντικό αισθητικό προβάδισμα αφού δεν εμφανίζει εγχειρητικές ουλές, απαιτεί ολιγότερο χρόνο παραμονής στο Νοσοκομείο, έχει ταχύτερη επαναφορά του ασθενούς στις καθημερινή δραστηριότητα, έχει μικρότερη ανάγκη αναλγητικής αγωγής, εξαιρετικά σπάνια έως ποτέ δεν απαιτείται μετάγγιση αίματος. Η POEM έχει όμως και άλλα πλεονεκτήματα. Σε τεχνικό επίπεδο ο χειριστής ενδοσκόπος έχει μεγαλύτερη ελευθερία κινήσεων και μπορεί να εκτελέσει πρόσθια αλλά και οπίσθια μυοτομή, αναλόγως των ιατρικών ενδείξεων, κυρίως όμως να εκτελέσει μεγαλύτερου μήκους μυοτομή όταν χρειάζεται όπως π.χ. συμβαίνει όταν κυριαρχεί στην αχαλασία το σπαστικό στοιχείο. Τέτοια είναι η περίπτωση της αχαλασίας τύπου ΙΙΙ (κατά την Los Angeles ταξινόμιση), η οποία χαρακτηρίζεται από έντονο σπασμό αλλά και κάποιες άλλες κινητικές διαταραχές του οισοφάγου όπως ο άπω οισοφαγικός σπασμός ή ο οισοφάγος Jackhammer). Σε αντίθεση, στην λαπαροσκοπική επέμβαση Heller η μυοτομή είναι περιορισμένη γιατί υπόκειται σε ανατομικούς περιορισμούς.
Ανεξάρτητα πάντως από το είδος της επέμβασης (ενδοσκοπικής ή λαπαροσκοπικής) για την αντιμετώπιση της αχαλασίας, μπορεί να απαιτηθεί (κυρίως στην POEM) μετεγχειρητικά θεραπεία με φάρμακα (πραζόλες) από το στόμα για την αντιμετώπιση της παλινδρόμησης των οξέων του στομάχου στον οισοφάγο. Στον πίνακα που ακολουθεί φαίνονται συνοπτικά οι διαφορές ανάμεσα στις διάφορες μεθόδους.
Φωτο: ΠΙΝ 2. Σύγκριση POEM με άλλες μεθόδους
| POEM | Αεροδιαστολή | Χερουργική μυοτομή | |
| Εξωτερικές ουλές | Όχι | Όχι | Ναι |
| Εκτεταμένη μυοτομή | Δυνατή | Δύσκολη | Όχι |
| Εκλεκτική μυοτομή | Δυνατή | Όχι | Όχι |
| Διάνοιξη σκελών διαφραγματος | Όχι | Όχι | Ναι |
| Μετεγχειρητική ΓΟΠ | +++ (20-30%) | +/- | ++ (≈20%) |
| Συνοδός αντιπαλινδρ/κη επέμβαση | Όχι | Όχι | Ναι (Θολοπλαστική) |
| Διάρκεια νοσηλείας | Μικρή έως μέση | Πολύ μικρή έως μικρή | Σχετικά μακρά |
| Κόστος νοσηλείας | Μέσο * | Χαμηλό | Υψηλό |
| Επάνοδος σε δραστηριότητα | Γρήγορη | Πολύ γρήγορη | Αργή |
| Κλινική απόκριση σε αχαλασία | Καλή (έως άριστη) | Πτωχή | Καλή |
| Κλινική απόκριση σε άλλες σπαστ. διαταρ. | Καλή | Πτωχή | Ικανοποιητική |
ΣΗΜ.ΓΟΠ: Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, *ποικίλλει ανάλογα με τα τοπικά κόστη των υπηρεσιών υγείας.
Τι τρόποι προτείνονται ώστε να μειωθούν τα ποσοστά γαστροισοφαγικής παλινδρόμισης στην POEM;
Τα τελευταία χρόνια στην διεθνή βιβλιογραφία προτείνονται διάφοροι τρόποι αντιμετώπισης της ΓΟΠ πέραν της χορήγησης φαρμάκων. Αυτοί περιλαμβάνουν:
- Τον ακριβέστερο καθορισμό υποομάδων ασθενών με αχαλασία που εμφανίζουν καλύτερη ανταπόκριση
- Την επιλογή κάθε φορά της πιο κατάλληλης τεχνικής (εκλεκτική μυοτομή, καθορισμός αναγκαίου μήκους μυοτομής κ.λπ.)
- Τροποποιημένες τεχνικές που διατηρούν τους φυσιολογικούς ανατομικούς αντιπαλινδρομικούς φραγμούς.
- Σύγχρονες ενδοσκοπικές αντιπαλινδρομικές επεμβάση POEM+F, TIF.
- Την χρήση μιας ειδικής συσκευής που ονομάζεται Endoflip που εκτιμά με αντικειμενικές μετρήσεις, κατά την διάρκεια της επέμβασης POEM, την διατασιμότητα του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα. Ο μετρούμενος δείκτης διατασιμότητας φαίνεται ότι αποτελεί στοιχείο καλής προγνωστικής αξίας για την μελλοντική αποφυγή γαστροοισοφαγικής παλινδρόμισης αλλά και της διάρκεια στο χρόνο της αποτελεσματικότητας της POEM. Την εμπειρία μας από την για πρώτη φορά στην Ελλάδα χρήση αυτής της συσκευής σε επέμβαση POEM ανακοινώσαμε στο 40ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας Δεκ. 2020.
Ο κ. Δελής είναι Διευθυντής Γαστρεντερολόγος του Metropolitan Hospital όπου και διενεργεί τις επεμβάσεις POEM αλλά και άλλες επεμβάσεις προωθημένης ενδοσκόπησης. Έχει υπάρξει εκπαιδευτής τέτοιων επεμβάσεων επί σειρά ετών σε Hands On Συνέδρια. Έχει παρουσιάσει την εμπειρία του από επεμβάσεις POEM σε έγκριτα ελληνικά και διεθνή περιοδικά και έχει συμμετάσχει με ανακοινώσεις, διαλέξεις, παρουσία σε στρογγυλά τραπέζια σε ελληνικά και διεθνή Συνέδρια. Τελευταία συμμετέχει σε διεθνείς πολυκεντρικές κλινικές μελέτες σε συνεργασία με κέντρα από Ηνωμένες Πολιτείες, Ευρώπη, Κίνα κ.α.
Συμπεράσματα
Η POEM είναι η πλέον σύγχρονη ενδοσκοπική θεραπεία της αχαλασίας αλλά και άλλων σπαστικών καταστάσεων του οισοφάγου. Έχει την ακρίβεια της λαπαροσκοπικής μυοτομής αλλά τα πλεονεκτήματα της απλούστερης προσέγγισης, της ταχύτερης ανάνηψης και προσαρμογής του ασθενούς στις καθημερινές του συνήθειες και βέβαια του καλύτερου αισθητικού αποτελέσματος αφού δεν δημιουργεί εξωτερικά σημάδια ή ουλές. Η μετεγχειρητική γαστροοισοφαγική παλινδρόμιση με λίγο μεγαλύτερα ποσοστά από εκείνα της χειρουργικής μυοτομής αντιμετωπίζεται επιτυχώς με φαρμακευτική αγωγή. Η POEM μπορεί να χρησιμοποιηθεί όχι μόνο σαν αρχική θεραπεία στην αχαλασία οισοφάγου αλλά και όταν οι άλλες θεραπείες (διαστολή με μπαλόνι ή χειρουργική μυοτομή) έχουν αποτύχει.
Για περισσότερες πληροφορίες βλέπε Επικοινωνία
