default-logo
2ας Μεραρχίας 19 Πειραιάς
Τηλ.: +30 210 429 6700
Email: info@dr-delis.gr

Ενδοσκοπική μυοτομή απο το στόμα

POEM (PERORAL ENDOSCOPIC MYOTOMY)

Η ΠΛΕΟΝ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ενδοσκοπική θεραπεία της αχαλασίας
και άλλων σπαστικών παθήσεων του οισοφάγου

 

Τι είναι η POEM;

poem1H POEM (Per-oral Endoscopic Myotomy) είναι η πλέον σύγχρονη ενδοσκοπική τεχνική αντιμετώπισης κυρίως της αχαλασίας (αλλά και άλλων σπαστικών παθήσεων  του οισοφάγου), σκοπεύει δε στην  οριστική της θεραπεία. Έχει ομοιότητες με την συμβατική χειρουργική θεραπεία, ωστόσο επειδή γίνεται με την βοήθεια του γαστρσκοπίου  δεν δημιουργεί εξωτερικές χειρουργικές ουλές. Η POEM εντάσσεται σε μια σειρά σύγχρονων ενδοσκοπικών τεχνικών που ονομάζονται ενδοσκοπικές επεμβάσεις του τρίτου χώρου και στηρίζονται στον ενδοσκοπικό υποβλενογόνιο  διαχωρισμό. Εδώ, το γαστροσκόπιο, αντί να διέλθει  μέσα από τον αυλό του οισοφάγου, διασχίζει  κατά μήκος το τοίχωμα αυτού δημιουργώντας ένα τούνελ που χρησιμοποιείται ως χώρος εργασίας. Στη συνέχεια με ειδικό ηλεκτοχειρουργικό εργαλείο-μαχαιρίδιο διατέμνει τον υπερτονικό κυκλοτερή μυ του κατώτερου οισοφάγου. Στα χέρια έμπειρων  και ειδικά εκπαιδευμένων ενδοσκόπων η  POEM έχει άριστα αποτελέσματα χωρίς μείζονες επιπλοκές.

Λίγα λόγια για την αχαλασία του οισοφάγου

Η αχαλασία είναι μια κινητική διαταραχή του οισοφάγου. Στην περίπτωσή της, τα νευρικά κύτταρα που ελέγχουν τους οισοφαγικούς μύες υφίστανται εκφύλιση. Το αποτέλεσμα είναι: 1) ο οισοφάγος να παρουσιάζει ελαττωματικές (μη περισταλτικές) συσπάσεις και 2) ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, ένας κυκλοτερής μυς στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου να ασκεί αυξημένη πίεση και επίσης να μην χαλαρώνει φυσιολογικά με την κατάποση (αχαλασία= μη χάλαση), εμποδίζοντας με αυτό τον τρόπο την φυσιολογική διέλευση της τροφής στον αυλό του οισοφάγου και ακολούθως στο στομάχι.

Ποιος είναι ο στόχος στη θεραπεία της αχαλασίας;

Ο κύριος στόχος της θεραπείας της αχαλασίας είναι η βελτίωση των συμπτωμάτων του ασθενούς που είναι κυρίως η δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση) και ο οπισθοστερνικός πόνος. Αυτό επιτυγχάνεται με την ελάττωση της πίεσης του υπερτονικού κυκλοτερούς μυός στο κάτω τμήμα του οισοφάγου.

Ποιά είναι η τεχνική εκτέλεσης της POEM;

Η POEM διενεργείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και υπό γενική αναισθησία σε μια ενδοσκοπική ή χειρουργική αίθουσα.  Η επέμβαση γίνεται με τη βοήθεια ενός απλού γαστροσκοπίου πρόσθιας όρασης. Για τεχνικούς λόγους αλλά και για να εκτελεσθεί με ασφάλεια η διαδικασία,  ένα μικρό διαφανές κυλινδρικό εξάρτημα (cap) τοποθετείται  στην άκρη του ενδοσκοπίου. Το γαστροσκόπιο εισχωρεί  στο τοίχωμα του οισοφάγου μέσω μιας μικρής τομής που δημιουργείται για τον λόγο αυτό περίπου 15-18 εκ. πάνω από το σημείο που ενώνεται με το στομάχι. Ακολούθως, διαχωρίζει την δεύτερη στιβάδα του τοιχώματος (υποβλενογόνιος χιτώνας) που έχει χαλαρή σύσταση από την τρίτη στη σειρά που είναι ο μυικός χιτώνας.  Ο διαχωρισμός του τοιχώματος του οισοφάγου γίνεται με ειδικά μαχαιρίδια-νυστέρια που περνούν  μέσα από το γαστροσκόπιο (φωτο 1).  Έτσι δημιουργείται κατά μήκος ένα μακρύ τούνελ, στο οποίο εισχωρεί βαθμιαία το γαστροσκόπιο που κατέρχεται διατοιχωματικά έως και στο άνω τμήμα του στομάχου, περίπου κατά 2-3 εκ. Το τούνελ αυτό θα χρησιμεύσει ως χώρος παραπέρα εργασίας και μετά την ολοκλήρωσή του, αρχίζει το δεύτερο και ουσιαστικό τμήμα της επέμβασης. Με το μαχαιρίδιο,  διατέμνονται από πάνω προς τα κάτω, και για όσο χρειάζεται σε μήκος και σε βάθος, οι μυικές ίνες του υπερτονικού κυκλοτερούς  μυός  στο κάτω τμήμα του οισοφάγου καθώς και στα 2-3 εκ του άνω τμήματος του στομάχου, που στην ουσία είναι η τρίτη στη σειρά στοιβάδα του τοιχώματος του οισοφάγου και στομάχου. Μετά το πέρας της μυοτομής, κλείνεται η μικρή αρχική τομή διόδου του ενδοσκοπίου στο τοίχωμα με ειδικά μεταλλικά clips (φωτο 2).  Η επέμβαση αυτή ονομάζεται διαστοματική ενδοσκοπική μυοτομή (POEM) και έχει σαν αποτέλεσμα την χαλάρωση (μείωση της πίεσης) του υπερτονικού μυός στον κατώτερο οισοφάγο και συνεπώς την βελτίωση των συμπτωμάτων του ασθενούς. Στην φωτο 3 παρουσιάζονται ρεαλιστικές ενδοσκοπικές εικόνες μέσω του  γαστροσκοπίου  από προσωπική εκτέλεση POEM  σε ασθενή μας.

poem2

Φωτο: Στις εικόνες  aκαι b το γαστροσκόπιο με την βοήθεια του ειδικού ενδοσκοπικού μαχαιριδίου διαχωρίζει το τοίχωμα του οισοφάγου και το αρχικό τμήμα του στομάχου.
Στις c και dο υπερτροφικός και υπερτονικός μυικός χιτώνας διατέμνεται (μυοτομή). e: η μικρή τομή που εισήλθε το γαστροσκόπιο κλείνεται με ειδικά μεταλλικά clips.

poem3poem4

Φωτο: Τύποι ενδοσκοπικών μαχαιριδίων που χρησιμοποιούνταιστην POEM περνώντας μέσα από το ενδοσκόπιο.
Αριστ.1) ΤΤ Knife(Olympus), Δεξ.2) ΗybridKnife (ERBE.)

poem11poem22
Φωτο 3:
Η επιμήκης μυοτομή όπως φαίνεται μέσα από το ενδοσκόπιο
(προσωπ. αρχείο)

Ποιοι μπορεί να υποβληθούν σε αυτή την επέμβαση;

Υποψήφιοι για POEM είναι ενήλικες ασθενείς με τεκμηριωμένη αχαλασία οισοφάγου χωρίς προηγούμενη θεραπεία. Επίσης, ασθενείς στους οποίους απέτυχε άλλου είδους προηγούμενη θεραπεία (π.χ.διαστολή με μπαλόνι). Η PΟΕΜ μπορεί επίσης να γίνει και σε επιλεγμένους ασθενείς με άλλες διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου που απαιτούν χειρουργική μυοτομή (π.χ .ο  οισοφάγος τύπου Jackhammer ή ο διάχυτος οισοφαγικός σπασμός). Η διαδικασία είναι επίσης ιδιαίτερα επωφελής σε ασθενείς όπου μια εγχείρηση στην κοιλιακή χώρα θα ήταν δυσχερής, όπως π.χ. σε εκείνους που είναι παθολογικά παχύσαρκοι ή είχαν προηγούμενες  εγχειρήσεις στην κοιλιακή χώρα. Τελευταία οι ενδείξεις εφαρμογής της μεθόδου έχουν επεκταθεί σε παιδιά ασθενείς.  Σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνεται προσεκτική  επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν στην συγκεκριμένη επέμβαση.

Και μετά την επέμβαση;

Η πλειοψηφία των ασθενών μπορεί να πάει στο σπίτι την επόμενη ή την μεθεπόμενη ημέρα. Ο ασθενής μπαίνει σταδιακά  σε δίαιτα, τις πρώτες μέρες υδαρή πολτώδη ενώ  προοδευτικά  και σε σύντομο διάστημα επανέρχεται στην κανονική.  Δεν υπάρχουν εξωτερικά σημάδια- ουλές από την επέμβαση.

Ποια είναι τα ποσοστά επιτυχίας της POEM;

Τα ποσοστά επιτυχίας της μεθόδου που αφορούν στην ουσιαστική βελτίωση των συμπτωμάτων (βαθμολογία Eckardt ≤3) και την μη αναγκαιότητα για άλλη φαρμακευτική ή χειρουργική  θεραπεία, στις διάφορες επιστημονικές μελέτες ξεπερνούν το 90%.

POEM και οι άλλες θεραπείες της αχαλασίας του οισοφάγου.

Για τη αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της αχαλασίας έχουν προταθεί διάφορες θεραπείες. Για παράδειγμα ορισμένα  φάρμακα που λαμβάνονται από το στόμα και βοηθούν ώστε να χαλαρώσει  ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας. Τέτοια είναι η δινιτρική ισοσορβίδη (Pesordil) η νιφεδιπίνη (Adalat) και η βεραπαμίλη(Isoptin). Μόνον ορισμένοι και σίγουρα λίγοι ασθενείς με αχαλασία αρχικού σταδίου  μπορεί να  έχουν βελτίωση των συμπτωμάτων με τα φάρμακα αυτά,  αλλά δυστυχώς προσωρινή. Οι ενέσεις Botox,  μέσα στον  κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα μέσω γαστροσκοπίου,  παρέχουν επίσης  βραχυπρόθεσμη μόνο ανακούφιση της δυσχέρειας  καταπόσεως (δυσφαγίας) σε ποσοστό που φθάνει μέχρι και το 90% των ασθενών. Η δράση τους διαρκεί μόνο 3 έως 9 μήνες και μειώνεται σταδιακά με την επαναλαμβανόμενη χρήση. Πιθανολογείται επίσης ότι  κάνουν  λιγότερο αποτελεσματικές επικείμενες χειρουργικές θεραπείες.  Συνεπώς θα πρέπει να γίνονται μόνο σε ασθενείς που η αυξημένη πίεση του σφιγκτήρα  επιφέρει οξεία απόφραξη του οισοφάγου ή σε ασθενείς που για κάποιο λόγο δεν μπορούν να υποβληθούν σε μια πιο επεμβατική θεραπεία. Η ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι  είναι μεν μια ταχεία διαδικασία, έχει ελάχιστο πόνο και γρήγορη ανάνηψη αλλά απαιτεί πολλαπλές επαναλήψεις και έχει ένα κίνδυνο 1-5% διάτρησης (που για διόρθωση χρειάζεται χειρουργική επέμβαση). Η χειρουργική, λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι πολύ σημαντική και χρησιμοποιείται επίσης στην αχαλασία για την μυοτομή του κατώτερου οισοφάγου (οισοφαγομυοτομή). Αυτή φαίνεται ότι  είναι περισσότερο επιτυχής από την διαστολή με μπαλόνι  επειδή η πίεση στο κατώτερο σφιγκτήρα μειώνεται σε μεγαλύτερο βαθμό και με πιο αξιόπιστο τρόπο. Ποσοστό  80% -90% των ασθενών έχουν καλά αποτελέσματα. Η χειρουργική επέμβαση απαιτεί παραμονή κάποιων ημερών στο Νοσοκομείο και ο  χρόνος ανάνηψης και επαναφοράς στην καθημερινή δραστηριότητα είναι σίγουρα μεγαλύτερος από εκείνο των άλλων μεθόδων και ειδικά της POEM.  Για να αποφευχθεί τυχόν γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση λόγω της λύσης του σπασμού του κατώτερου οισοφαγικού  σφικτήρα, οι χειρουργοί  έχουν  συνδυάσει την τεχνική τους με μια αντιπαλινδρομική επέμβαση που λέγεται θολοπλαστική.  Παρά το γεγονός ότι η POEM δεν συνοδεύεται από τέτοια αντιπαλινδρομική επέμβαση, τα ποσοστά εμφάνισης παλινδρόμισης δεν είναι ιδιαίτερα αυξημένα συγκριτικά με εκείνα της χειρουργικής μυοτομής.  Πιθανόν αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στην  POEM δεν επηρεάζονται «φυσιολογικοί» αντιπαλινδρομικοί φραγμοί όπως είναι τα σκέλη του διαφράγματος και κάποιοι ανατομικοί ανασταλτικοί  σύνδεσμοι.  Ανεξάρτητα πάντως από το είδος της επέμβασης (ενδοσκοπικής ή χειρουργικής)  για την αντιμετώπιση της αχαλασίας, μπορεί να απαιτηθεί συνεχής μετεγχειρητική θεραπεία με φάρμακα (πραζόλες) από το στόμα για την αντιμετώπιση της παλινδρόμησης  των οξέων του στομάχου στον οισοφάγο.  Τέλος, ένα σημαντικό πλεονέκτημα της POEM, είναι η δυνατότητα που παρέχει, να διενεργείται ακόμα και εκτεταμένη μυοτομή εάν αυτό είναι απαραίτητο σε αντίθεση με την χειρουργική μυοτομή που το μήκος της υπόκειται σε ανατομικούς περιορισμούς. Στον πίνακα που ακολουθεί φαίνονται συνοπτικά οι διαφορές ανάμεσα στις διάφορες μεθόδους.

Φωτο: ΠΙΝ 2. Σύγκριση POEM με άλλες μεθόδους

 

POEM Αεροδιαστολή Χερουργική μυοτομή
Εξωτερικές ουλές Όχι Όχι Ναι
Εκτεταμένη μυοτομή Δυνατή Δύσκολη Όχι
Εκλεκτική μυοτομή Δυνατή Όχι Όχι
Διάνοιξη σκελών διαφραγματος Όχι Όχι Ναι
Μετεγχειρητική ΓΟΠ +++ (20-30%) +/- ++ (≈20%)
Συνοδός αντιπαλινδρ/κη επέμβαση Όχι Όχι Ναι (Θολοπλαστική)
Διάρκεια νοσηλείας Μικρή έως μέση Πολύ μικρή έως μικρή Σχετικά μακρά
Κόστος νοσηλείας Μέσο * Χαμηλό Υψηλό
Επάνοδος σε δραστηριότητα Γρήγορη Πολύ γρήγορη Αργή
Κλινική απόκριση σε αχαλασία Καλή (έως άριστη) Πτωχή Καλή
Κλινική απόκριση σε άλλες σπαστ. διαταρ. Καλή Πτωχή Ικανοποιητική

ΣΗΜ.ΓΟΠ: Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, *ποικίλλει ανάλογα με τα τοπικά κόστη των υπηρεσιών υγείας.

Συμπεράσματα

Η POEM είναι η πλέον σύγχρονη ενδοσκοπική θεραπεία της αχαλασίας αλλά και άλλων σπαστικών καταστάσεων του οισοφάγου. Έχει την ακρίβεια της λαπαροσκοπικής μυοτομής αλλά τα πλεονεκτήματα της απλούστερης προσέγγισης, της ταχύτερης ανάνηψης και προσαρμογής του ασθενούς στις καθημερινές του συνήθειες και βέβαια του καλύτερου αισθητικού αποτελέσματος αφού δεν δημιουργεί εξωτερικά σημάδια ή ουλές. Η μετεγχειρητική γαστροοισοφαγική παλινδρόμιση με λίγο μεγαλύτερα ποσοστά από εκείνα της χειρουργικής μυοτομής αντιμετωπίζεται επιτυχώς με φαρμακευτική αγωγή. Η POEM μπορεί να χρησιμοποιηθεί όχι μόνο σαν αρχική θεραπεία στην αχαλασία αλλά και όταν οι άλλες θεραπείες (Botox,διαστολή με μπαλόνι ή χειρουργική μυοτομή) έχουν αποτύχει.

Για περισσότερες πληροφορίες βλέπε  Επικοινωνία