Το εκκόλπωμα Zenker και πως αντιμετωπίζεται

Το εκκόλπωμα Zenker (Ζένκερ) ή αλλιώς φαρυγγο-οισοφαγικό- εκκόλπωμα είναι ένας σάκος που προβάλλει προς τα έξω και πίσω στο ανώτερου τμήμα του οισοφάγου, κάτω από τον φάρυγγα. Πρόκειται για μια προσεκβολή του βλεννογόνου και του υποβλεννογόνιου χιτώνα του οισοφάγου διαμέσου του μυϊκού χιτώνα αυτού που δημιουργείται στη συμβολή του οπίσθιου τοιχώματος του φάρυγγα με τον οισοφάγο. Είναι σχετικά σπάνιο και εμφανίζεται συχνότερα σε ηλικιωμένους άνδρες. Οι ασθενείς εμφανίζουν δυσκολία στη κατάποση, αναγωγή άπεπτης τροφής, δύσοσμη αναπνοή  και συχνές εισροφήσεις.

Ποια είναι η θεραπεία του εκκολπώματος Zenker;

H αντιμετώπιση του εκκολπώματος όταν αυτό εμφανίζει συμπτώματα είναι είτε χειρουργική είτε ενδοσκοπική με άκαμπτα ή εύκαμπτα ενδοσκόπια. Η θεραπευτική αντιμετώπιση με εύκαμπτα ενδοσκόπια είναι σήμερα η πλέον καθιερωμένη και εκτελείται από έμπειρους επεμβατικούς γαστρεντερολόγους σε εξειδικευμένα ενδοσκοπικά κέντρα.

Περιλαμβάνει την διατομή του διαφράγματος του εκκολπώματος, του οποίου το κυρίως τμήμα καταλαμβάνει ο κρικκοφαρυγγικός μυς, με ειδικά ηλεκτροχειρουργικά μικρομαχαιρίδια-νυστέρια.

Πως γίνεται η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των εκκολπωμάτων Zenker με εύκαμπτο ενδοσκόπιο;

Σε αυτή την  επέμβαση γίνεται διατομή του διαφράγματος που χωρίζει το εκκόλπωμα Zenker από τον αυλό του οισοφάγου με την βοήθεια ενός εύκαμπτου ενδοσκόπιου (γαστροσκόπιου). Το διάφραγμα αποτελείται από τον κρικκοφαρυγγικό μυ, που αποτελεί το κύριο δομικό στοιχείο αυτού και την υπερκείμενη καλυπτική μεμβράνη που λέγεται βλεννογόνος. Στόχος της επέμβασης είναι να δημιουργηθεί ένας ενιαίος σωλήνας που να ενοποιεί τον οισοφάγο και το εκκόλπωμα Zenker (βλ φωτο). Με αυτόν τον τρόπο αποκαθίσταται η ομαλή συνέχεια του αυλού του οισοφάγου, η τροφή διέρχεται απρόσκοπτα στο πάνω τμήμα του αυτού και έτσι εξαφανίζονται ή βελτιώνονται σημαντικά τα συμπτώματα του ασθενούς. Η μυοτομή γίνεται χρησιμοποιώντας ειδικά ηλεκτροχειρουργικά μικρομαχαιρίδια (NeedleKnife, HookKnife ή HybridKnife) που περνούν μέσα από το γαστροσκόπιο. Έχουν ακόμη χρησιμοποιηθεί ειδικές λαβίδες, ενδοσκοπικά μικροψαλίδια αλλά και μια ειδική συσκευή που λέγεται Argon Plasma Coagulator.

Τα τελευταία μόλις χρόνια  αναπτύχθηκε ως νεότερη εξέλιξη μια ακόμη μέθοδος ενδοσκοπικής μυοτομής με εύκαμπτο ενδοσκόπιο μέσω ειδικού τούνελ κάτω από τον βλεννογόνο της περιοχής, που ονομάζεται ZPOEM (Zenker POEM). Αυτή φαίνεται ότι έχει πολύ καλά αποτελέσματα αλλά και πλεονεκτήματα συγκριτικά με την ανωτέρω περιγραφόμενη πιο κλασσική επέμβαση με εύκαμπτο ενδοσκόπιο (βλ παρακάτω).

Τι αποτελέσματα έχουν οι επεμβάσεις με εύκαμπτα ενδοσκόπια για την θεραπεία του εκκολπώματος Zenker;

Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των εκκολπωμάτων Zenker με εύκαμπτο ενδοσκόπιο παρουσιάστηκε πριν από σχεδόν 2 δεκαετίες. Είναι πλέον η πιο αποδεκτή μέθοδος αντιμετώπισης του εκκολπώματος Zenker καθώς τα νεότερα δεδομένα δείχνουν υψηλή αποτελεσματικότητα που όχι μόνο είναι συγκρίσιμη με τις ανοιχτή χειρουργική και την ενδοσκοπική θεραπεία με άκαμπτο ενδοσκόπιο αλλά έχει ασφαλέστερο profile. Σε μια συστηματική ανασκόπηση και μεταανάλυση που δημοσιεύθηκε στο έγκυρο ιατρικό περιοδικό Gastrointestinal Endoscopy το 2016, οι συγγραφείς αναφέρουν ότι η συνολική κλινική επιτυχία, τα ανεπιθύμητα συμβάματα και τα ποσοστά υποτροπής ήταν 91%, 11,3% και 11% αντίστοιχα. Σε άλλο άρθρο που δημοσιεύτηκε στο Endoscopy International Open το 2016, φαίνεται ότι σε σχέση με την χειρουργική θεραπεία η ενδοσκοπική προσέγγιση διαρκεί ολιγότερο, έχει χαμηλότερα ποσοστά ανεπιθύμητων συμβαμάτων, τα ποσοστά υποτροπής συμπτωμάτων είναι χαμηλότερα ενώ η παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι μικρότερη, και ο ασθενής σιτίζεται νωρίτερα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διαδικασία μπορεί να εκτελεστεί ακόμη και χωρίς τη χρήση γενικής αναισθησίας και αυτή η προσέγγιση μπορεί να είναι προτιμότερη σε ασθενείς με συμπαρομαρτούσες (συνυπάρχουσες) ιατρικές καταστάσεις που εμποδίζουν τη χειρουργική επέμβαση.

Τι είναι η μέθοδος ZPOEM

Η μέθοδος ZPOEM είναι μια καινοτόμος μέθοδος εύκαμπτης ενδοσκόπησης που στοχεύει στον πλήρη διαχωρισμό των μυϊκών ινών του εκκολπωματικού διαφράγματος διατηρώντας ταυτόχρονα άθικτο τον υπερκείμενο βλεννογόνο. Αυτό επιτυγχάνεται με την δημιουργία τούνελ κάτω από τον βλεννογόνο του διαφράγματος. Έτσι ελαττώνεται ο κίνδυνος διάτρησης προς το μεσοθωράκιο και αποτρέπεται η ανάπτυξη τυχόν δευτεροπαθών λοιμώξεων (μεσοθωρακίτις).

Η ZPOEM ακολουθεί τις αρχές της κλασσικής POEM που εκτελούμε στην αχαλασία του οισοφάγου και εκτελείται σε τέσσερα στάδια που περιλαμβάνουν α) μικρή επιμήκη τομή του βλεννογόνου περίπου 2 εκ πάνω από το διάφραγμα του εκκολπώματος, β) δημιουργία υποβλεννογόνιου τούνελ ως το διάφραγμα που ακολούθως επεκτείνεται και στις δύο πλευρές αυτού ώστε να αποκαλυφθεί και να παρασκευασθεί ο κρικκοφαρυγγικός μύς, (Εικ 2) γ) κρικκοφάρυγγομυοτομή και δ) σύγκλειση του τομής του βλεννογόνου με ενδοσκοπικά clips.

Η πρώτη επέμβαση αντιμετώπισης  εκκολπώματος Zenker στην Ελλάδα με την μέθοδο POEM έγινε από τον γαστρεντερολόγο κ. Κ. Δελή και την ομάδα του το 2018, ανακοινώθηκε κατά την διάρκεια του 38ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γαστρεντερολογίας και δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Annals of Gastroenterology τον ίδιο χρόνο. Ο ίδιος συμμετείχε μαζί με επικεφαλής αντίστοιχων ομάδων από διεθνώς αναγνωρισμένα κέντρα των Ηνωμένων Πολιτειών, της Ευρώπης, της Κίνας, του Μεξικού σε μεγάλη διεθνή πολυκεντρική μελέτη ανακοινώνοντας τα αποτελέσματά του στο Ετήσιο Διεθνές Συνέδριο Γαστρεντερολογίας των Ηνωμένων Πολιτειών το 2019.

Η πρώτη εφαρμογή της Z-POEM για την αντιμετώπιση εκκολπώματος Zenker καταγράφηκε από τον Li και συν 2016 και ήταν τεχνικά και κλινικά επιτυχής ενώ δεν υπήρξαν ανεπιθύμητα συμβάματα σχετιζόμενα με την επέμβαση. Στα πλαίσια των προσπαθειών παραπέρα βελτίωσης της Z-POEM, προτάθηκε τελευταία μια μικρή παραλλαγή αυτής.

Από τα αποτελέσματα των υπαρχόντων δημοσιεύσεων η Z-POEM φαίνεται ότι είναι μια αποτελεσματική τεχνική για την αντιμετώπιση του εκκολπώματος Zenker η οποία προϋποθέτει προηγμένη ενδοσκοπική εμπειρία και βέβαια επεμβατικούς ενδοσκόπους εξειδικευμένους σε επεμβάσεις PΟΕΜ. Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου συμπεριλαμβάνεται α) ο μικρότερος κίνδυνος διάτρησης προς το μεσοθωράκιο κατά την διάρκεια της επέμβασης, αφού ο άθικτος βλεννογόνος δρα σαν προστατευτικό κάλυμμα, β) η μικρότερη συχνότητα υποτροπών των συμπτωμάτων λόγω της δυνατότητας βαθύτερης μυοτομής και γ) η μείωση της πιθανότητα ανάπτυξης δευτερογενών μολύνσεων.

Βιβλιογραφία

  1. Konstantinos Delis, John Robotis, Michalis Chronakis Endoscopic treatment of a Zenker’s bilocular diverticulum with cap and TT knife catheter. Ann Gastroenterol 2017; 30 (1): 127.
  2. Konstantinos Delis, John Robotis, Epistimi Sachitzi, Ekaterini Mastronikola. Submucosal tunneling endoscopic septum division of a Zenker’s diverticulum Ann Gastroenterol 2018; 31 (5): 634.
  3. JulianaYangMD, Stephanie Novak MD,Michael Ujiki MD, Óscar Hernández MD, Pankaj Desai MD, Petros BeniasMD, David Lee MD, Kenneth Chang MD, Bertrand Brieau MD, Maximilien Barret MD, Nikhil Kumta MD, XianhuiZeng MD,Bing Hu MD, Konstantinos Delis MD,Mouen A.KhashabMD. An international study on the use of peroral endoscopic myotomy in the management of Zenker’s diverticulum. Gastrointest Endosc. 2020 Jan;91(1):163-168.